Malattia renale e diabetica, oltre all’ospedale la partita della cura si gioca sul territorio con la collaborazione tra specialisti e la costituzione di nuovi PDTA

• Dalla Lombardia, esperienze territoriali a confronto: dalla collaborazione tra ATS Bergamo e ASST Papa Giovanni XXIII, la costituzione di un Gruppo di lavoro che ha posto le basi per la costituzione di un PDTA cardio-reno metabolico. Dalla Nefrologia e Dialisi di ASST Santi Paolo e Carlo, la proposta di un Tavolo di lavoro per formulare un nuovo percorso diagnostico e terapeutico.

• I nuovi farmaci disponibili: importanti risultati e verifica dell’appropriatezza ampliamente semplificata in Regione Lombardia con l’unificazione del piano terapeutico

Milano, 17 ottobre 2024 – Diabete e malattia renale cronica: i nuovi farmaci inibitori SGLT2 sono in grado di proteggere il rene, di ridurre le malattie cardiovascolari correlate alla malattia cronica e di ritardare l’ingresso in dialisi sia nel trattamento precoce (di circa 12 anni) sia nella malattia avanzata (di circa 6 anni), ma solo un terzo dei pazienti diabetici, al netto della ampia platea di sommerso accede a questi nuovi farmaci in Italia. Dalla Lombardia il confronto tra esperti, organizzato da Motore Sanità con il contributo incondizionato Boehringer Ingelheim e Lilly – “Malattia renale e diabete, le evidenze scientifiche che spingono verso l’innovazione organizzativa. Focus on SGLT2i” – ha messo in evidenza quanto sia fondamentale la collaborazione tra specialisti ospedalieri e specialisti del territorio, la prevenzione primaria e secondaria, il ruolo della farmacia dei servizi e della farmacia ospedaliera nella gestione delle due patologie, nonché la proposta e nascita di nuovi PDTA, frutto di sinergie tra professionisti messe in campo per garantire il miglior percorso di diagnosi e cura al paziente.

La malattia renale cronica è un problema di salute pubblica che coinvolge una larga parte di popolazione. Essa rappresenta una tra le patologie cronico-degenerative più diffuse e in progressiva espansione, si stima infatti che nel mondo circa un 10% della popolazione ne sia affetto. La malattia renale cronica spesso coesiste con altre patologie croniche, come diabete mellito e malattie cardiovascolari, e condivide con queste patologie molti fattori di rischio. Nel nostro Paese si contano oltre 4 milioni di pazienti con malattia renale cronica e di questi 50.000 sono in dialisi e 50.000 sono portatori di trapianto di rene. Negli ultimi 25 anni la mortalità da malattia renale cronica è aumentata di oltre il 40%. È stato calcolato che attraverso una attività di prevenzione e diagnosi precoce, la possibilità di ritardare di almeno 5 anni l’inizio della dialisi anche solo nel 10% dei pazienti permetterebbe al SSN di risparmiare centinaia di milioni di euro. L’impatto economico per il SSN è pesante: al costo diretto annuo per un paziente dializzato tra 30.000 euro (dialisi peritoneale) e 50.000 euro (emodialisi) vanno aggiunti almeno altrettanti costi indiretti. Nonostante questi numeri, a causa del suo esordio silenzioso, esiste ancora scarsa consapevolezza della malattia e non esiste una prevenzione efficace e rapida.

Esperienze ospedaliere di presa in carico e best practice

La collaborazione e il raccordo tra le due realtà aziendali, la ATS Bergamo e l’ASST Papa Giovanni XXIII, ha dato un frutto importante: la costituzione di un gruppo di lavoro che ha posto le basi per la costituzione di un PDTA cardio-reno metabolico (CRM) che, come ha spiegato Massimo Giupponi, Direttore Generale ATS Bergamo, verrà presentato il 24 ottobre in occasione di “Prospettiva Salute”. “I passi successivi saranno quelli di portare il PDTA sul territorio coinvolgendo tutti gli attori territoriali”. Secondo il Direttore Generale ATS Bergamo, occorre porre attenzione agli aspetti organizzativi e coinvolgere gli attori territoriali secondo le specificità di ciascuno e che ciascuno di loro riconosca tale specificità da parte degli altri, utilizzando strumenti e modalità di lavoro che rendano il percorso trasparente e in grado di ingaggiare tutti. “La nostra speranza – ha concluso Giupponi - è quella che sia un PDTA che non rimanga sulla carta ma sia un esempio per andare ad intervenire anche su tutte le altre patologie che richiedono una partecipazione così estesa e qualificata”.

Nella struttura complessa di Nefrologia e Dialisi dell’ASST Santi Paolo e Carlo, diretta dal Professore Mario Cozzolino, vengono seguiti circa 3.000 pazienti affetti da malattia renale cronica. “La presa in carico di questo paziente complesso avviene con invio da parte del medico di medicina generale, specialista cardiologo e/o diabetologo. In questo percorso di presa in carico e cura il ruolo del nefrologo nella gestione multidisciplinare e multi specialistica di questo paziente complesso è un ruolo "centrale", in quanto coordinatore del dietista, infermiere, psicologo, Oss, care-giver, medico di medicina generale e altri medici specialisti”.

Il professore Cozzolino si è soffermato poi sul ruolo della prevenzione: “Una volta identificata la malattia renale si dovrebbero mettere in atto misure volte alla precoce presa in carico dei pazienti candidati alla insufficienza renale, stabilendo criteri clinici che consentano di individuare il momento, lo specialista e la struttura che dovrà provvedere all’intervento più appropriato”. La proposta avanzata dal professore Cozzolino è un Tavolo di lavoro per formulare un nuovo PDTA sulla malattia renale cronica. “Dalla singola prestazione si deve passare alla valutazione del sistema complessivo di cura della persona. Il PDTA è uno strumento di grande attualità nel contesto della riorganizzazione del Sistema sanitario nazionale”.

Roberto Trevisan, Direttore UOC Malattie Endocrine 1, Diabetologia ASST Papa Giovanni XXIII di Bergamo e Professore Associato di Endocrinologia Dipartimento di Medicina, Università degli Studi di Milano Bicocca ha portato l’esperienza del reparto che dirige. “Il paziente con malattia renale cronica viene preso in carico dalla nostra struttura complessa di Malattie endocrine-Diabetologia e viene rivisto almeno una volta all'anno per rivalutazione della situazione cardio-reno-metabolica e della terapia in atto. Almeno 1500 dei 3500 diabetici di tipo 2 a nostro carico presentano una malattia renale cronica spesso associata con malattia aterosclerotica”. Per quanto riguarda il ruolo e valore della multidisciplinarietà e della multi professionalità, in caso di situazione complesse viene attivato un day service e che permette la valutazione accurata della situazione cardio-reno-metabolica. Le best practice: “applicare il più precocemente possibile le linee guida in modo da trattare i pazienti in modo ottimale. Inoltre invitiamo presso molti pazienti a partecipare a trial clinici internazionale sulle nuove molecole che potrebbero ulteriormente ridurre il loro rischio globale” ha concluso il professore Trevisan.

Il ruolo strategico del territorio: sinergia tra specialisti e il ruolo delle farmacie

Cronicità, una partita che si deve giocare sul territorio, e collaborazione tra i vari attori per la gestione ottimale del paziente: le parole d’ordine, secondo Fabrizio Oliva Presidente ANMCO.

“Di fronte ad una situazione che va a delinearsi che è quella della cronicità, c’è la necessità di collaborare tra i vari attori che sono coinvolti nell’ambito del percorso di cura – ha spiegato il professore Oliva -. La collaborazione tra gli specialisti è un percorso che deve essere portato sul territorio, perché la cronicità è una partita che si gioca prevalentemente qui, dove la telemedicina può dare un grande contributo al percorso di cura di questi pazienti. Sul territorio c’è innanzitutto la prevenzione primaria in cui è importante intercettare i portatori di fattori di rischio (ipertensione, dislipidemia, diabete, obesità) ed intercettare precocemente la presenza di una disfunzione renale, e su questo il medico di medicina generale è un compagno di viaggio importante. Nell’ambito della prevenzione secondaria è necessaria una stretta collaborazione anche tra gli specialisti (cardiologo, nefrologo, diabetologo). Per quanto riguarda le nuove terapie, abbiamo dei farmaci che hanno dimostrato di essere in grado di impattare dal punto di vista prognostico e i dati che abbiamo oggi sono ottimi, quindi bisogna continuare a favorire il loro utilizzo”.

A tale proposito, Giuseppe Caravella, Direttore Farmacia IRCCS Policlinico San Donato, ha ricordato che la verifica dell’appropriatezza dei nuovi farmaci attualmente disponibili è stata ampliamente semplificata in Regione Lombardia con l’unificazione del piano terapeutico “Un esempio virtuoso che altre regioni possono seguire” ha affermato il direttore.

La figura della farmacia dei servizi e ospedaliera nella gestione della malattia renale e del diabete

Nella gestione della malattia renale e del diabete, la farmacia assume un ruolo fondamentale “in primo luogo con la dispensazione di farmaci innovativi, e poi, in sinergia con il medico, rappresenta un supporto concreto per facilitare e migliorare l’aderenza alla terapia del paziente cronico” ha affermato Manuela Bandi, vice presidente urbano di Federfarma Milano, Lodi e Monza Brianza. “In farmacia, infatti, il cittadino può eseguire analisi di prima istanza, che permettono di monitorare con efficacia il proprio stato di salute, così come può confrontarsi quotidianamente con professionisti in grado di assisterlo nella corretta assunzione del farmaco”.

“Il farmacista clinico in ospedale rappresenta una grande opportunità per la gestione della terapia farmacologica e non solo, nei pazienti con malattia renale cronica e diabete, infatti il trattamento di soggetti affetti da patologie croniche richiede non solo uno stretto monitoraggio dell’aderenza alla terapia ma anche una corretta e costante informazione – ha evidenziato tale ruolo Giuseppe Caravella -. Aspetti che il farmacista clinico può contribuire a gestire, sia attraverso una stretta collaborazione con i clinici, sia tramite attività di couseling da effettuarsi ad esempio in fase di dispensazione della terapia. Infine è necessario investire su progetti di collaborazione tra il farmacista ospedaliero e i farmacisti che operano sul territorio al fine di consentire una presa in carico a 360° dei pazienti affetti da malattia renale cronica e diabete”.

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